5 курс / Хирургия детская / ОСОБЕННОСТИ_ОПЕРАТИВНОГО_ЛЕЧЕНИЯ_ПОВРЕЖДЕНИЙ_И_ПОРОКОВ_РАЗВИТИЯ

консервативным методом, в этих случаях выполнялась закрытая репозиция отломков ключицы.

2.1. Методы исследования

Анамнестический метод включал выяснение времени, механизма и обстоятельства травмы.

Клинический метод предусматривал общий осмотр больного, пальпацию травмированной области. При пальпации выявлялась болезненность, наличие патологической подвижности отломков, определялись локализация перелома, деформация ключицы и характер смещения отломков. Также оценивался объем движений верхней конечности и надплечья травмированной стороны в сравнении со здоровой.

Антропометрический метод включал в себя способ изучения параметров плечевого пояса, при переломах ключицы*, который заключается в следующем: с помощью гипсового либо полимерного бинта получают слепок плечевого пояса больного. Контур слепка проходит через определенные анатомические ориентиры: ключицы, акромиальноключичные суставы, ости лопаток (см. рис. 5, 6). После снятия слепка его контур переносится на лист бумаги с обязательным обозначением следующих точек - акромиально-ключичные и грудино-ключичные суставы, остистый отросток первого грудного позвонка.

На полученной контурограмме плечевого пояса расчерчивается схема (рис. 7), на которой с помощью специальной градуированной прозрачной пленки производится измерение показателей: а) площади поперечного сечения плечевого пояса, б) угловых и линейных значений. Полученные результаты оценивались в сравнении со здоровой стороной и контурограммами плечевого пояса контрольной группы здоровых детей.

Рентгенологический метод. Рентгенологические исследования проводились на КРТ (комплекс рентгендиагностический телеуправляемый) «Электрон» ОКО 000-04 РЭ. Исследование проводилось в двух проекциях: прямой и аксиальной (рис. 8) [88]. По рентгенограммам подтверждали наличие перелома ключицы, определяли его локализацию и вид, а также характер смещения отломков [82]. Для изучения рентгенологической картины консолидации переломов ключицы при различных видах остеосинтеза проведен анализ рентгенограмм, выполненных в следующие сроки: непосредственно после операции, 5-8 недель, 9-12 недель, 13-16 недель после хирургического вмешательства.

Изучены две группы рентгенологических показателей:

а) характеризующие качество репозиции и фиксации отломков ключицы;

21

б) характеризующие процесс сращения и вид сращения отломков (прямое, непрямое).

Рис. 5. Расположение гипсового слепка на плечевом поясе пациента

Рис. 6. Внешний вид слепка плечевого пояса после его снятия с пациента, внутренний контур повторяет рельеф плечевого пояса

*Рационализаторское предложение № 2600, ДВГМУ, 2008 г.

22

Рис. 7. Контурограмма плечевого пояса здорового ребенка: S – площадь надплечья; S1, 2, 3, 4 – площадь по сегментам; угол a – угол наклона надплечья; 1 - глубина акромиальной дуги ключицы; 2 - длина ключицы; 3 – длина надплечья

В первом случае оценивали: наличие межфрагментарного диастаза, наличие смещения отломков ключицы по ширине и под углом, наличие вторичного смещения; во втором случае изучались: сроки закрытия линии перелома, структура костной мозоли, а также ее выраженность, для этого нами предложен способ* количественной оценки консолидации перелома по рентгенограммам. Способ заключается в вычислении отношения диаметра мозоли и диаметра кости в зоне перелома. По рентгенограмме, выполненной в прямой проекции измеряется наибольший диаметр мозоли (А) в мм, также измеряют диаметр костного отломка (Б) в зоне перелома (мм), после чего вычисляется отношение полученных величин по формуле И=А/Б, где И - индекс консолидации, А - поперечный диаметр мозоли, Б – диаметр отломка (рис. 9).

С целью возможного прогнозирования замедленного сращения также анализировали рентгенограммы больных, у которых закрытие линии перелома произошло в сроки, превышающие средний показатель.

Метод ультразвуковой диагностики. Исследование проводилось на ультразвуковом аппарате «Logiq S6», экспертного класса, с использованием линейного датчика 8-12 мГц, на 12-е сутки после операции. Проводилось исследование ключицы в зоне перелома и грудино-ключичных суставов (рис. 10, 11). В ходе исследования оценивалось положение отломков ключицы, а именно наличие смещения отломков, его характер и величина.

*Рационализаторское предложение № 2607, ДВГМУ, 2009 г.

23

При исследовании грудино-ключичных суставов травмированной и здоровой сторон изучали следующие показатели: ширину суставной щели, толщину суставного хряща, толщину межуставного диска. Кроме того, проводилась доплерография области повреждения с оценкой качественных показателей кровотока в зоне перелома ключицы (наличие и характер сосудов) и количественных показателей (число сосудов и скоростные показатели кровотока: Vmax - максимальная скорость кровотока, Vmin - минимальная скорость кровотока, Ri - индекс резистентности).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием компьютерной программы STATISTICA 6,0.

а)

б)

Рис. 8. Рентгенография ключицы (схема):

а - прямая проекция,

б- аксиальная проекция

А

Б

Рис. 9. Способ количественной оценки сращения перелома по рентгенограмме (схема):

А– наибольший диаметр костной мозоли,

Б– диаметр отломка ключицы на уровне перелома

24

Рис. 10. УЗИ ключицы: расположение линейного датчика при исследовании зоны перелома ключицы

Рис. 11. УЗИ ключицы: расположение линейного датчика при исследовании грудино-ключичного сустава

25

2.2. Результаты консервативного лечения переломов ключицы у детей

Оценены анатомические результаты в группе (n=25) пациентов, которые получали консервативное лечение. В данных случаях производилась закрытая ручная репозиция отломков ключицы. Применявшаяся методика закрытой репозиции заключалась в следующем: под местной анестезией либо под наркозом первым этапом устраняли смещение отломков по длине путем отведения надплечья кзади. Затем врач, пальпаторно воздействуя на костные отломки, устраняет другие виды смещения, после чего, сохраняя отведение надплечья, накладывали гипсовую повязку Смиронова-Вайнштейна либо Дезо. После манипуляции выполняли контрольную рентгенографию поврежденной ключицы.

У данных больных анализированы рентгенограммы ключицы и контурограммы плечевого пояса. Анализ рентгенограмм проведен с учетом факта уменьшения смещения отломков в сравнении с первичными рентгенограммами на момент поступления. Анализ контурограмм плечевого пояса у детей, получавших консервативное лечение, проведен в сравнении с группой пациентов, лечившихся хирургическим методом - производилась открытая репозиция отломков и металлоостеосинтез, а также с группой детей без повреждений плечевого пояса и не имевших деформаций грудной клетки и позвоночного столба (группа контроля).

Анализ результатов закрытой репозиции по данным контрольной рентгенографии позволил установить, что смещение костных отломков у пациентов данной группы устранено лишь в 3 (12 %) случаях из 25. В подавляющем большинстве случаев, 22 пациента (88 %), отмечено отсутствие положительного результата (табл. 3).

Таблица 3

Результаты устранения смещения отломков ключицы путем закрытой репозиции (n=25)

Результат репозиции	Цифровые значения
уменьшение смещения отломков	3	(12 %)
без изменений	20	(80 %)
увеличение смещения	2	(8 %)
Итого	25	(100 %)

26

Клинический пример

Больной Давид, 6 лет, госпитализирован в детское травматологическое отделение с диагнозом: закрытый перелом средней трети левой ключицы со смещением отломков (см. рис. 12).

Рис. 12. Больной Давид, 6 лет: рентгенограмма при поступлении (закрытый перелом левой ключицы со смещением отломков)

При поступлении под местной анестезией произведена закрытая репозиция отломков ключицы с иммобилизацией гипсовой повязкой Смирнова–Вайнштенйна. На контрольной рентгенограмме после проведенной манипуляции отмечено увеличение смещения отломков ключицы (рис. 13). На третьи сутки после поступления наступило сдавление мягких тканей туловища гипсовой повязкой, сопровождающееся болевым синдромом, повязка снята (рис. 14). Ребенок оперирован – произведена открытая репозиция отломков ключицы и металлоостеосинтез.

Кроме того, у одного из пациентов после проведенной закрытой ручной репозиции отломков ключицы и наложения повязки имела место клиника нейропатии ствола плечевого сплетения.

27

Рис. 13. Давид, 6 лет. Контрольная рентгенограмма поврежденной ключицы, произведенной закрытой репозиции: определяется увеличение смещения костных отломков

Рис. 14. Больной Давид, 6 лет. Внешний вид после снятия гипсовой повязки: признаки сдавления мягких тканей грудной клетки

Клинический пример

Больной Петр, 14 лет, госпитализирован с диагнозом: закрытый перелом средней трети левой ключицы со смещением отломков (рис. 15).

28

Рис. 15. Петр, 14 лет: рентгенограмма поврежденной ключицы при поступлении – перелом в средней трети со смещением

При поступлении произведена закрытая репозиция отломков ключицы под местной анестезией, фиксация гипсовой повязкой (рис. 16).

Рис. 16. Больной Петр, 14 лет. Контрольная рентгенограмма поврежденной ключицы после закрытой репозиции, смещение

отломков не устранено

Через несколько часов у ребенка развилась клиника нейропатии по локтевому нерву (расстройства чувствительности в области 4, 5 пальцев кисти).

29

С целью оценки состояния параметров плечевого пояса после выполненной манипуляции, эффективности восстановления анатомии данного сегмента, проведен анализ контурограмм плечевого пояса. При изучении показателей площади поперечного сечения плечевого пояса установлено, что средняя разница площадей правого и левого надплечий в группе детей с переломами ключицы, лечившихся консервативным методом, составила 18±0,81 см2. В группе контроля (здоровые дети) данное значение было существенно меньше - 3,1±0,19 см2 (t=19,6; р<0,05). При этом, в группе пациентов детского возраста, лечившихся хирургическим методом, данный показатель не имел значимых отличий от контрольной группы и составил 4,0±0,28 см2. При сравнении показателей площади поперечного сечения плечевого пояса наблюдаемых больных по сегментам установлена существенная разница данных соотношений между группой консервативного лечения и группой контроля, при этом значительная ассиметрия отмечена как по задним, так и передним сегментам плечевого пояса (табл. 4).

При изучении линейных показателей плечевого пояса, а именно разницы длины правого и левого надплечий, выявлены значительные отличия данных показателей в группе консервативного лечения от группы хирургического лечения и контрольной группы. Похожие соотношения выявлены при оценке средней разницы длины ключиц в сравниваемых группах, которая в группе консервативного лечения составила 1,46±0,14 см, в группе хирургического лечения - 0,53±0,07 см (t=5,3; р<0,05), в группе контроля - 0,3±0,04 (табл. 5).

Клинический пример

Юля, 15 лет, травму получила при падении, ударившись правым плечом. Диагностирован перелом средней трети правой ключицы со смещением отломков, проведена иммобилизация гипсовой повязкой Дезо. Госпитализирована в травматологическое отделение на оперативное лечение через 1 месяц после получения травмы в связи с сохраняющимся значительным смещением отломков. На контурограмме, выполненной при поступлении, выявлена выраженная асимметрия показателей площади поперечного сечения плечевого пояса, его линейных и угловых параметров

(рис. 17, 18).

Таким образом, анализ данных рентгенологического обследования пациентов с переломами средней трети ключицы, которым выполнялась закрытая репозиция, в подавляющем большинстве случаев (88 %) показал ее малую эффективность. Анализ контурограмм плечевого пояса выявил значительные изменения параметров всего анатомического сегмента в случаях сохранения смещения отломков ключицы.

30

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/